◆　 以下のどの内容でメールを送られるか、チェックをお願いします。
お問い合わせ　　　　ご意見　　　　　ご要望
あなたのお名前：	（匿名でも結構です）
◆ 　上記内容を以下に出来るだけ詳しくご記入ください。
◆　ご返事先 　 (必須ではありませんが、頂戴した内容について担当者から連絡をさせていただきますので、下の中からいずれかを選択してください)
電話・ファックス	電話・ファックス番号をご記入ください。
電子メール	メールアドレスをご記入ください。
院内掲示	ご返事は院内の掲示板にて張り出します。但し、職員個人へのご意見については、直接本人に伝えさせていただきます。
必要なし	返事が必要無い場合にチェックしてください。
◆ 頂戴した内容について必要なものは、上記で選択された方法でご本人連絡させていただくか、院内の掲示板にて掲載させていただきますのでお待ち下さい。
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